In alcuni casi, la vena ascellare può essere difficile da pungere, perchè troppo profonda o troppo collassata durante l'atto inspiratorio. Oppure, il suo diametro può essere inadatto al catetere che il paziente necessita. In tali casi, si ricorre ad un accesso sopraclaveare con puntura/incannulazione ecoguidata della vena giugulare interna (visualizzazione in asse corto, puntura 'in plane') o della vena anonima o della vena succlavia o della vena giugulare esterna (per tutte e tre: visualizzazione in asse lungo, puntura 'in plane').
La vena anonima è probabilmente la vena più facile e sicura da incannulare per via ecoguidata: è di grosso calibro, non collassa con gli atti respiratori, non comporta il rischio di puntura accidentale della pleura o di strutture arteriose.
La vena giugulare interna va visualizzata preferibilmente in asse corto (o obliquo) e punta 'in plane'. La puntura 'out of plane' della giugulare in asse corto è meno facile, si associa a rischio di puntura arteriosa accidentale, e comporta per di più un sito di emergenza sfavorevole (a metà collo).
La puntura ecoguidata della vena succlavia è quasi sempre esclusivamente per via sopraclaveare. Si tratta però di puntura meno facile e meno sicura della puntura della vena anonima.
L'ultimo tratto della vena giugulare esterna (prima della confluenza nella succlavia) non è sempre identificabile ecograficamente nell'adulto, ma può essere talora vista in asse lungo come un vaso venoso posteriore, superiore e parallelo alla succlavia.
Tutti e quattro gli approcci sopra descritti prevedono un sito di emergenza sopraclaveare, e non al collo. In casi particolari, può essere indicato tunnellizzare il catetere per ottenere comunque un sito di emergenza sottoclaveare.