In determinate situazioni di emergenza-urgenza, un accesso venoso periferico ecoguidato può essere non fattibile o non sufficiente o non consigliabile. In questi casi, si ricorre ad un accesso venoso ecoguidato centrale, ovvero al posizionamento ecoguidato di un catetere la cui punta arrivi in vena cava superiore o in vena cava inferiore o in atrio destro.
E' bene ricordare che le linee guida raccomandano fortemente l'uso dell'ecoguida anche in emergenza-urgenza. E' stato dimostrato come anche in urgenza la venipuntura ecoguidata consenta di ridurre tempi e rischi rispetto alle manovre 'alla cieca'.
Il posizionamento di un catetere venoso centrale ad inserzione periferica - ovvero al braccio (PICC) - non ha quasi mai indicazione in urgenza, sia per i tempi più lunghi necessari per la manovra sia per la ridotta costo-efficacia (trattandosi di cateteri da rimuovere entro 24-48 ore). La scelta tra un catetere venoso centrale ad inserzione centrale - ovvero nella zona sotto/sopra-claveare (CICC) - ed un catetere venoso centrale ad inserzione femorale - ovvero all'inguine (FICC) - si basa su diversi fattori: la presenza di patologie locali che possono ostacolare o rendere difficile la manovra (si pensi ad esempio ad un trauma cervico-toracico), alla visualizzazione ecografica più o meno adeguata delle vene sopra/sotto claveari (giugulare interna, succlavia, anonima, ascellare) rispetto alla visualizzazione della vena femorale, allo stato di ipovolemia (nel paziente ipovolemico la venipuntura femorale sarà più semplice), o alla opportunità di lasciar sgombra l'area facciale-cervicale per eventuali manovre rianimatorie. Le raccomandazioni dell'ATLS consigliano nel politraumatizzato il posizionamento di un FICC: la potenziale maggiore incidenza di infezioni e trombosi legata ai FICC non sarà un problema, trattandosi di accessi venosi da rimuovere entro 24-48 ore.
Il FICC posizionato d'urgenza avrà solitamente la punta in vena cava inferiore (posizione ideale: sopra la biforcazione delle iliache, sotto la biforcazioni delle renali - repere di superficie l'ombelico): come tale, sarà utilizzabile per infusioni di qualunque tipologia e per prelievi, ma non per monitoraggio emodinamico.